Guía para el tratamiento del Hipotiroidismo de la ATA (2)
Este artículo es la segunda parte de la “guía para el tratamiento del hipotiroidismo de la ATA, una guía con las recomendaciones de la American Thyroid Association para el tratamiento de esta enfermedad traducidas al castellano.
- Aquí tienes la primera parte de la guía, dedicada al tratamiento con levotiroxina
- Aquí puedes leer el glosario de términos para entenderlo
El presente artículo trata las últimas 3 secciones de la guía que hablan de
- Tratamiento alternativo a las hormonas tiroideas
- Pacientes hospitalizados
- Uso de análogos de hormonas tiroideas
SECCIÓN II. TERAPIAS ALTERNATIVAS A LA LEVOTIROXINA EN MONOTERAPIA
Extractos de tiroides
12. En adultos que requieren hormona tiroidea como tratamiento sustitutivo para el hipotiroidismo primario, es el tratamiento con extractos tiroideos superior al tratamiento con levotiroxina sola?
– RECOMENDACIÓN
Recomendamos que la levotiroxina debe considerarse como el tratamiento de rutina para pacientes con hipotiroidismo primario, en preferencia al uso de extractos tiroideos. Aunque hay evidencia preliminar de un estudio de corta duración en el que algunos pacientes pueden preferir el tratamiento con extractos tiroideos, faltan datos de resultados controlados de alta calidad a largo plazo para documentar la superioridad de este tratamiento en comparación con levotiroxina. Además, existen preocupaciones de seguridad relacionadas con el uso de extractos como la presencia de concentraciones suprafisiológicas de triyodotironina y escasez de datos de resultados de seguridad a largo plazo.
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada.
Tratamiento con combinaciones sintéticas y razones para su uso
13a. ¿Las variantes genéticas de las vías de los genes de la hormona tiroidea (Genes de la deiodinasas o transportadores de hormona tiroidea) afectan a los niveles hormonas tiroideas en suero o en tejidos en individuos sanos y eutiroideos o en pacientes hipotiroideos que reciben tratamiento sustitutivo?
RESUMEN
Los polimorfismos específicos en las deiodinasas se asocian de forma consistente con cambios muy pequeños en los niveles de hormona tiroidea sérica. No existen suficientes datos para emitir ninguna conclusión sobre los efectos clínicamente relevantes de los polimorfismos en la deiodinasas o en los transportadores en los niveles de hormona tiroidea en los tejidos.
13b. En adultos que requieren tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea para el hipotiroidismo primario, ¿Es el tratamiento combinado con levotiroxina y liotironina superior al uso de levotiroxina sola?
– RECOMENDACIÓN
No hay evidencia consistentemente fuerte de la superioridad de la terapia combinada respecto a la monoterapia con levotiroxina. Por lo tanto, recomendamos en contra del uso rutinario de tratamiento combinado con levotiroxina y liotironina como una forma de tratamiento sustitutivo de tiroides en pacientes con hipotiroidismo primario, basándonos en los resultados contradictorios sobre sus beneficios de los ensayos controlados aleatorizados que comparan este tratamiento y el tratamiento exclusivamente con levotiroxina y en la escasez de resultados a largo plazo.
Recomendación débil. Evidencia de calidad moderada.
13c. En adultos que requieren tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea para el hipotiroidismo primario que se sienten mal al tomar levotiroxina, ¿Es el tratamiento combinado incluyendo levotiroxina y liotironina superior al tratamiento con levotiroxina sola?
– RECOMENDACIÓN
Para los pacientes con hipotiroidismo primario que se sienten mal recibiendo tratamiento con levotiroxina sola (en ausencia de una alergia a los componentes de levotiroxina o a una tirotropina sérica alterada), actualmente no hay suficientes pruebas para apoyar el uso rutinario de un ensayo de una combinación de levotiroxina y liotironina fuera de un
ensayo clínico o ensayo N-de-1, debido a la incertidumbre sobre la relación riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo y a la incertidumbre en cuanto a la definición óptima de lo que sería un resultado exitoso que guíe la toma de decisiones. Se necesitan investigaciones adicionales dirigidas a estudiar aquellos pacientes con concentraciones séricas relativamente bajas de triyodotironina, pero niveles normales de tirotropina durante la monoterapia, para saber si hay un subgrupo de pacientes que podría beneficiarse de la terapia combinada.
Evidencia insuficiente
13d. ¿Debería utilizarse la caracterización genética de los polimorfismos del gen de la deiodinasa tipo 2 para guiar el uso de combinaciones sintéticas de levotiroxina y liotironina en el hipotiroidismo, con el fin de optimizar los resultados bioquímicos y clínicos?
– RECOMENDACIÓN
Actualmente, las pruebas genéticas no se recomiendan como guía para la selección del tratamiento por 3 razones: I) Aunque existen datos que sugieren que los polimorfismos específicos del gen de la deiodinasa tipo 2 podrían estar asociados con respuesta a la combinación de levotiroxina sintética y liotironina, se necesitan estudios confirmatorios controlados. (II) Actualmente las pruebas genéticas para la deiodinase sólo están disponibles en el ámbito de la investigación. (III) El pequeño efecto de las variantes genéticas de la deiodinasa tipo 2 identificados hasta el momento que afecta a la concentración de hormonas tiroideas (ver sección 13a), sugiere que otros factores (por ejemplo, variantes genéticas no identificadas) pueden desempeñar un papel mucho más importante en determinar las concentraciones de hormona tiroidea.
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada.
Monoterapia con Liotironina para el hipotiroidismo
14. ¿Existen datos sobre la terapia con triyodotironina sola, ya sea como liotironina estándar o triyodotironina de liberación sostenida que apoyen el uso de la terapia con triyodotironina sola como tratamiento del hipotiroidismo?
– RECOMENDACIÓN
Aunque los resultados a corto plazo en los pacientes hipotiroideos sugieren que la liotironina sintética tres veces al día puede asociarse a efectos beneficiosos sobre parámetros tales como peso y lípidos, son necesarios ensayos clínicos controlados a largo plazo que usen una formulación de acción prolongada de triyodotironina antes de considerar la aprobación de la liotironina sintética para el uso clínico de rutina.
Recomendación Fuerte. Evidencia de calidad moderada.
Monoterapia con Liotironina en pacientes eutiroideos
15a. ¿Existe un papel para el uso de liotironina para tratar pacientes bioquímicamente eutiroideos con depresión?
– RECOMENDACIÓN
Aunque existen algunos datos no controlados y no aleatorizados sobre el uso exitoso de liotironina en pacientes eutiroideos con depresión, se necesitan estudios de mayor tamaño, prospectivos, aleatorizados y controlados con placebo para definir el papel potencial de la liotironina en este contexto, equilibrando los riesgos y beneficios de la terapia con resultados clínicos medibles.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
15b. ¿Existe un papel para el uso de liotironina para tratar pacientes bioquímicamente eutiroideos con obesidad?
– RECOMENDACIÓN
Recomendamos contra el uso de liotironina sintética como tratamiento de pacientes eutiroideos con obesidad, debido a la falta de datos controlados que demuestren la eficacia del tratamiento para esta indicación.
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad.
Compuestos de hormonas tiroideas
16. ¿Cuál es la recomendación con respecto al tratamiento con compuestos de hormonas tiroideas (ya sea levotiroxina o liotironina) para el tratamiento del hipotiroidismo basado en la evidencia actual?
– RECOMENDACIÓN
Recomendamos contra el uso rutinario de compuestos de hormonas tiroideas debido a preocupaciones sobre su seguridad y potencia y debido a la falta de datos que demuestren su superioridad respecto a preparaciones estándar de hormona tiroidea. Sin embargo, en el
caso de sospecha de alergia a un excipiente de una preparación estándar de hormona tiroidea que no se pueda evitar con un cambio en la formulación de la marca o dosis, incluyendo un ensayo con cápsulas de gel de levotiroxina, puede ser razonable considerar el uso de productos compuestos, aunque no se haya publicado ningún estudio con este enfoque.
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad
Nutracéuticos
17. ¿Existe un papel para el uso de suplementos dietéticos, nutracéuticos y productos de venta libre en individuos con hipotiroidismo o eutiroideos?
– RECOMENDACIÓN
Recomendamos en contra del uso de suplementos dietéticos, nutracéuticos u otros productos de venta libre, ya sea en individuos eutiroideos o como medio para tratar el hipotiroidismo. En particular, se recomienda precaución contra el uso de dosis farmacológicas de yodo debido al riesgo de tirotoxicosis y de hipotiroidismo en las personas con glándula tiroidea intacta pero susceptible de desregularse debido a patología subyacente de la tiroides.
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad
Consideraciones éticas en el Hipotiroidismo en Investigación
18. ¿Cuáles son las cuestiones de ética relacionada con la investigación involucradas en la evaluación o diseño de ensayos clínicos para el tratamiento del hipotiroidismo?
– RECOMENDACIÓN
Debe reconocerse que no hay suficientes datos para resolver el desacuerdo clínico entre los expertos en tiroides (Llamado “equipo clínico”) con respecto al tratamiento para el hipotiroidismo. La opinión del equipo clínico sólo se modificará por resultados de ensayos clínicos controlados, aleatorizados, bien diseñados que tengan poder estadístico para resolver la cuestión de la eficacia entre la monoterapia y la terapia combinada, u otras formas de terapia.
Sin clasificar
Síndrome de Wilson
19. ¿Hay pruebas de la existencia del “Síndrome de la temperatura de Wilson ” y una justificación para el uso de dosis cada vez mayores de triyodotironina?
– RECOMENDACIÓN
No existen datos científicos creíbles que apoyen la existencia del “Síndrome de Wilson ” y recomendamos en contra del uso de tratamiento escalado con triyodotironina para esta indicación, debido a la falta de beneficios probados del tratamiento y preocupaciones de seguridad relacionadas con el riesgo de tirotoxicosis.
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad
SECCIÓN III. PACIENTES HOSPITALIZADOS
Levotiroxina en pacientes hospitalizados
20a. En pacientes hospitalizados pero no críticamente enfermos con hipotiroidismo preexistente conocido, ¿debe reevaluarse la terapia con levotiroxina basándose en la elevación de la tirotropina sérica?
– RECOMENDACIÓN
En pacientes hospitalizados con un diagnóstico preestablecido de hipotiroidismo en los que se detecta una tirotropina elevada, se debería considerar la posibilidad de iniciar o ajustar el tratamiento sustitutivo con levotiroxina. Factores tales como el grado de desarrollo clínico y bioquímico del hipotiroidismo, comorbilidades activas y detalles sobre la administración
de levotiroxina (por ejemplo, dosificación, tiempo y otros factores que influyen en la absorción) son consideraciones relevantes en esta situación.
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad
20b. En pacientes hospitalizados pero no críticamente enfermos en los que se inicia el tratamiento sustitutivo con levotiroxina o este se ha aumentado, ¿el objetivo terapéutico debe ser la normalización de la tirotropina sérica?
– RECOMENDACIÓN
El objetivo terapéutico del tratamiento sustitutivo con levotiroxina en pacientes no críticos
es la la normalización a largo plazo de la tirotropina sérica cuando los niveles de hormona tiroidea alcancen el estado estacionario. No recomendamos valorar la dosis de levotiroxina según tiroxina libre de suero a menos que la tirotropina sérica no sea fiable (por ejemplo, después de la cirugía hipofisaria).
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad
20c. En pacientes hospitalizados pero no críticamente enfermos que reciben tratamiento sustitutivo con levotiroxina, ¿Qué formulación y vía de administración se recomienda?
– RECOMENDACIÓN
Para los pacientes hospitalizados pero no críticamente enfermos, se recomienda el tratamiento con levotiroxina oral. Si esto no es factible, pueden utilizarse otras vías entéricas. Sin embargo, si existen posibilidades de malabsorción significativa o hay otras razones clínicas por las que un paciente no puede recibir levotiroxina oral, se puede administrar levotiroxina intravenosa hasta que mejore la absorción enteral. Si se usa levotiroxina intravenosa, la dosis intravenosa equivalente es aproximadamente el 75%, suponiendo que la dosis de levotiroxina enteral hubiera alcanzado el eutiroidismo.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
20d. En pacientes hospitalizados pero no críticamente enfermos que van a recibir tratamiento sustitutivo con levotiroxina, ¿Se debe excluir la posibilidad de insuficiencia suprarrenal?
– RECOMENDACIÓN
En pacientes hospitalizados pero no críticamente enfermos que van a recibir tratamiento sustitutivo con levotiroxina, debe considerarse la posibilidad de Insuficiencia adrenal. Si hay suficiente clínica o alteración bioquímica para considerar este diagnóstico, la insuficiencia suprarrenal debe ser descartada o tratada empíricamente.
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad
Coma mixedematoso
21a. En pacientes con coma mixedematoso tratados con levotiroxina, ¿qué ruta de administración debe utilizarse?
– RECOMENDACIÓN
El tratamiento sustitutivo inicial de hormona tiroidea por coma de mixedematoso
debe ser levotiroxina administrada por vía intravenosa. Se puede administrar una dosis de carga de 200-400 lg de levotiroxina, con dosis más bajas para pacientes más pequeños o ancianos y aquellos con antecedentes de enfermedad coronaria o arritmia. Posteriormente se administrará la dosis sustitutiva diaria de 1,6 mcg / kg de peso corporal, al 75% mientras esté siendo administrada de forma intravenosa. CUando el paciente mejore clínicamente se podrá iniciar terapia oral u otra terapia enteral si la vía oral no puede ser empleada
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad
21b. En pacientes con coma mixedematoso tratados con levotiroxina, ¿debe realizarse tratamiento empírico con glucocorticoides?
– RECOMENDACIÓN
La cobertura empírica con glucocorticoides debe emplearse como parte del tratamiento inicial para el coma mixedematoso, con administración intravenosa de glucocorticoides a dosis apropiadas para el estado de estrés, previamente a la administración de levotiroxina.
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad
21c. En pacientes con coma mixedematoso tratados con levotiroxina, ¿debe realizarse también tratamiento con liotironina?
RECOMENDACIÓN
Dada la posibilidad de que la conversión de tiroxina en triyodotironina puede estar disminuida en pacientes con coma mixedematoso, se puede administrar liotironina intravenosa además levotiroxina. Las dosis altas deben evitarse debido a la asociación de triyodotironina sérica elevada durante el tratamiento a mortalidad. Puede administrarse una dosis de carga de 5-20 mcg seguida de una dosis de mantenimiento de 2,5-10 mcg cada
8 horas, con dosis más bajas para pacientes más pequeños o de mayor edad y para aquellos con antecedentes de enfermedad coronaria o arritmia. La terapia puede continuar hasta que el paciente se recupere claramente (por ejemplo, hasta que el paciente recupera la conciencia y los parámetros clínicos han mejorado).
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
21d. En pacientes con coma mixedematoso tratados con levotiroxina, ¿Cuáles son los objetivos a conseguir con el tratamiento?
– RECOMENDACIÓN
El tratamiento intravenoso con levotiroxina del hipotiroidismo grave puede conducir a una mejoría en parámetros renales, pulmonares y metabólicos en una semana.
Las concentraciones séricas de tiroxina y triyodotironina pueden mejorar o normalizarse en un tiempo similar, con una mejoría más gradual de la TSH sérica. Así, el objetivo terapéutico en el tratamiento del coma mixedematoso debe ser mejorar el estatus mental, mejorar la función cardíaca y mejorar la función pulmonar. Es razonable medir las hormonas tiroideas cada 1-2 días para asegurar una trayectoria favorable de los parámetros bioquímicos. Mientras que los niveles óptimos de TSH sérica y de hormonas tiroideas no están bien definidos en estas circunstancias, si la TSH no tiene una tendencia a la baja o la hormona tiroidea no mejora, puede considerarse como indicación para aumentar el tratamiento con levotiroxina y/o añadir tratamiento con liotironina, mientras que una triyodotironina sérica elevada puede considerarse una indicación para disminuir el tratamiento por cuestiones de seguridad.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
Concentraciones bajas de triyodotironina en Pacientes Hospitalizados
22a. En pacientes adultos hospitalizados que presentan “Síndrome de enfermedad no tiroidea”, ¿debería iniciarse tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina?
– RECOMENDACIÓN
Recomendamos en contra del uso de levotiroxina como una forma tratamiento para pacientes hospitalizados que experimentan una enfermedad crítica que presentan el síndrome de la enfermedad no tiroidea. Los pocos ensayos controlados aleatorizados que comparan el tratamiento con levotiroxina con no tratar, no han demostrado beneficios, y han planteado problemas de seguridad que limitan el apoyo de este enfoque.
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada.
22b. En pacientes adultos hospitalizados que presentan “Síndrome de enfermedad no tiroidea”, ¿debería iniciarse tratamiento hormonal sustitutivo liotironina?
– RECOMENDACIÓN
Recomendamos en contra del uso de liotironina como una forma de tratamiento para pacientes hospitalizados que experimentan una enfermedad crítica y que presentan el síndrome de la enfermedad no tiroidea. A pesar de que dosis bajas de liotironina no se han asociado a riesgos en ensayos clínicos, tampoco hay datos que demuestren ningún beneficio.
Recomendación débil. Evidencia de calidad moderada.
22c. En pacientes adultos hospitalizados con disfunción cardíaca, como insuficiencia cardíaca avanzada, y bajas concentraciones séricas de triyodotironina, ¿Debe iniciarse tratamiento sustitutivo hormonal con liotironina?
– RECOMENDACIÓN
Recomendamos en contra del uso rutinario de la liotironina como forma de tratamiento para pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca y concentraciones bajas de triyodotironina sérica dados los datos mixtos de ensayos a corto plazo, los hipotéticos riesgos, y en espera de nuevos ensayos aleatorios que confirmen los beneficios
y seguridad.
Recomendación débil. Evidencia de calidad moderada.
SECCIÓN IV. USO DE ANÁLOGOS DE HORMONAS TIROIDEAS
Análogos de hormonas tiroideas y pacientes eutiroideos
¿Debe utilizarse el tratamiento con análogos de la hormona tiroidea en individuos eutiroideos con problemas médicos no relacionados con el hipotiroidismo (como dislipidemia) basándonos en la evidencia actual?
– RECOMENDACIÓN
Aunque los datos preclínicos sugieren que el concepto de “tiromiméticos” para el tratamiento de problemas médicos no relacionados con el hipotiroidismo pueden ser prometedores, recomendamos en contra del uso de tales fármacos fuera de la investigación
debido a preocupaciones sobre la falta de beneficios claros o excesivos efectos secundarios de los preparados disponibles actualmente.
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad.
Análogos de hormonas tiroideas y resistencia a la hormona tiroidea
24a. ¿Cuáles son los objetivos clínicos y bioquímicos en el tratamiento de pacientes que tienen síndromes genéticos de resistencia a la hormona tiroidea?
– RECOMENDACIÓN
Los objetivos terapéuticos del tratamiento de pacientes con síndromes genéticos de resistencia a la hormona tiroidea son mejorar los síntomas causados por el exceso de señalización TR-alfa, mientras se minimizan los síntomas causados por la señalización deficiente de TR-beta.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
24b. ¿Cuál es el papel de los análogos de la hormona tiroidea en el tratamiento de pacientes con síndromes genéticos de resistencia a la hormona tiroidea?
– RECOMENDACIÓN
Aunque los datos preliminares de pequeñas series de casos sugieren que el uso de TRIAC en pacientes con síndromes genéticos de resistencia a la hormona tiroidea puede ser prometedor, es necesaria más investigación clínica antes de que se pueda recomendar el uso de los análogos de hormona tiroidea para esta indicación
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
Referencias
Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement (2014) Jonklaas, Bianco, et al., Thyroid 24(12): 1670-1751, 2014.
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