Guía para el tratamiento del Hipotiroidismo de la ATA (1)
Este artículo es la primera parte de la “guía para el tratamiento del hipotiroidismo de la ATA”, una guía con las recomendaciones de la American Thyroid Association para el tratamiento de esta enfermedad traducidas al castellano.
Para los más curiosos, aquí tenéis la referencia del documento original en Inglés:
“Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement (2014). Jonklaas, Bianco, et al., Thyroid 24(12): 1670-1751, 2014″
Cómo la guía original es muy extensa, la he dividido en 2 partes más un suplemento:
- Primera parte. El presente artículo que corresponde a la sección 1, dedicada al tratamiento con levotiroxina.
- Segunda parte de la guía: Corresponde a las secciones 2, 3 y 4, que hablan de:
- Tratamiento alternativo a las hormonas tiroideas
- Pacientes hospitalizados
- Uso de análogos de hormonas tiroideas
- Glosario con los términos técnicos explicados para facilitar su comprensión al público general.
Ahora sí, vamos con la traducción de la guía…
Sección 1
TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA
Tratamiento con levotiroxina y objetivos durante el tratamiento
1a. ¿Se considera que la monoterapia con levotiroxina es el estándar de atención para el hipotiroidismo?
– RECOMENDACIÓN. La levotiroxina se recomienda como preparado de elección para el tratamiento del hipotiroidismo debido a su eficacia en la resolución de los síntomas y signos del hipotiroidismo, la experiencia a largo plazo de sus beneficios, el perfil favorable de efectos secundarios, la facilidad de administración, la buena absorción intestinal, y su bajo costo.
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada.
1b. ¿Cuáles son los objetivos clínicos y bioquímicos del tratamiento sustitutivo en el hipotiroidismo primario?
– RECOMENDACIÓN
La terapia sustitutiva con levotiroxina tiene tres objetivos principales.
Estos son: (i) proporcionar la resolución de los síntomas y signos de hipotiroidismo en los pacientes, incluyendo marcadores biológicos y fisiológicos de hipotiroidismo, (ii) lograr la normalización de Tirotropina (TSH) sérica con mejoría de la concentración de hormona tiroidea y (iii) evitar el sobretratamiento iatrogénico (Tirotoxicosis), especialmente en los ancianos.
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada.
1c. ¿Son los parámetros clínicos como la sensibilidad al frío y la piel seca útiles por sí mismos para evaluar la adecuación de la levotiroxina en el tratamiento sustitutivo del hipotiroidismo primario?
– RECOMENDACIÓN
Aunque puede ser útil seguir los cambios en los síntomas en el tiempo en pacientes tratados que reciben tratamiento para el hipotiroidismo, los síntomas por sí solos carecen de sensibilidad y especificidad y por lo tanto no se recomiendan para juzgar si el tratamiento es suficiente en ausencia de evaluación bioquímica. Por lo tanto, los síntomas deben ser seguidos pero teniendo en cuenta el contexto de los valores de la tirotropina sérica, las comorbilidades relevantes, y otras causas potenciales.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
1d. ¿Son los marcadores tisulares de la acción de la hormona tiroidea útiles para determinar la adecuación de la levotiroxina en el tratamiento sustitutivo del hipotiroidismo?
– RECOMENDACIÓN
No se recomienda el uso de biomarcadores tisulares de la acción de la hormona tiroidea para uso clínico rutinario fuera de la investigación ya que estos parámetros no son sensibles, específicos, no están fácilmente disponibles ni estandarizados.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad
Elección de producto de levotiroxina
2a. ¿Hay alguna razón clínica para prescribir preparaciones de levotiroxina de marca en lugar de levotiroxina genérica?
– RECOMENDACIÓN
Se aconseja mantener el tratamiento de una marca de levotiroxina, o alternativamente mantenimiento un mismo preparado genérica (es decir, mantener una formulación identificable de levotiroxina). Los cambios entre los productos de levotiroxina podrían provocar variaciones en la dosis administrada y por lo tanto, debe evitarse (ver recomendación 3d). Recomendación débil. Evidencia de baja calidad (Población general)
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad (Pacientes frágil, con cáncer de tiroides de alto riesgo, o embarazadas)
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada (Hipotiroidismo en la infancia temprana)
2b. ¿Hay situaciones en las que la terapia con Levotiroxina disuelta en glicerina y suministrada cápsulas de gelatina puede tener ventajas frente a la levotiroxina estándar?
– RECOMENDACIÓN
Aunque hay pequeños estudios preliminares que sugieren que la levotiroxina disuelta en glicerina y suministrada en cápsulas de gelatina pueden ser mejor absorbidas que la levotiroxina estándar en circunstancias seleccionadas tales como en el uso de inhibidores de la bomba de protones o consumo de café concomitante, la actual falta de resultados de estudios controlados a largo plazo no apoya la recomendación del uso de tales preparaciones en estas circunstancias. Cambiar a una cápsula de gel podría considerarse en el caso supuestas alergias a los excipientes.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
Absorción de levotiroxina y metabolismo
3a. ¿Cómo debe administrarse la levotiroxina con respecto a las comidas y bebidas con el fin de mantener una absorción consistente y máxima?
– RECOMENDACIÓN
Debido a que la coadministración de alimentos y levotiroxina puede afectar a la absorción de levotiroxina, recomendamos que, de ser posible, la levotiroxina se tome consistentemente 60 minutos antes del desayuno o a la hora de acostarse (3 o más horas
después de la cena) para una absorción óptima y consistente.
Recomendación débil. Calidad moderada de la evidencia.
3b. ¿Hay medicamentos y suplementos que no deben ser coadministrado con levotiroxina con el fin de evitar una absorción deficiente?
– RECOMENDACIÓN
Recomendamos que cuando sea factible, la toma de levotiroxina debe ser separada de otros medicamentos potencialmente interferentes y suplementos (por ejemplo, carbonato cálcico y sulfato ferroso). Una separación de 4 horas es tradicional, pero no se ha probado.
Otros medicamentos (por ejemplo, hidróxido de aluminio y sucralfato) podrían tener efectos similares, pero los estudios son insuficientes.
Recomendación débil. Evidencia de calidad débil.
3c. ¿Existen condiciones gastrointestinales que deben tenerse en cuenta cuando el la dosis de levotiroxina que necesita el paciente es mucho mayor de lo esperado?
– RECOMENDACIÓN
En pacientes en los que la dosis de levotiroxina es mucho mayor de lo esperado, debe considerarse la evaluación de los trastornos tales como la gastritis relacionada con Helicobacter pylori, la gastritis atrófica o la enfermedad celíaca. Además, si se detectan tales trastornos y se tratan de forma efectiva, se recomienda reevaluar la función tiroidea y la dosis necesaria de levotiroxina.
Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia moderada
3d. ¿Se asocian los diferentes los preparados de levotiroxina a diferentes absorciones, de manera que un cambio a una marca diferente o a un genérico se asocia a una diferencia en la TSH sérica?
– RECOMENDACIÓN
Debido a que el uso de diferentes productos de levotiroxina en ocasiones se asocian a cambios en los valores de la TSH sérica, un cambio en una formulación de levotiroxina
(Nombre comercial o genérico) debe seguirse de una reevaluación de la TSH sérica en estado estacionario.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
3e. ¿Qué medicamentos pueden alterar la necesidad de levotiroxina por afectar su metabolismo o su unión a proteínas de transporte?
– RECOMENDACIÓN
El inicio o discontinuación de estrógenos y andrógenos debe seguirse de una reevaluación de la tirotropina sérica estado estacionario, ya que tales medicamentos pueden alterar las necesidades de levotiroxina. La tirotropina sérica también debe ser reevaluada en pacientes que inician tratamiento con agentes tales como Inhibidores de la tirosina quinasa que afectan el metabolismo de la tiroxina y de la desyodación de la triyodotironina.
La monitorización de la tirotropina sérica también es aconsejable cuando se inica tratamiento con medicamentos como fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, rifampicina y sertralina.
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad.
Dosificación de levotiroxina
4a. ¿Qué factores determinan la dosis necesaria de levotiroxina para un paciente hipotiroideo para alcanzar el objetivo de TSH sérica adecuada?
– RECOMENDACIÓN
Al decidir sobre una dosis inicial de levotiroxina se debe considerar, el peso del paciente, la masa corporal magra, el estado de embarazo, la etiología del hipotiroidismo, el grado de elevación de la tirotropina, la edad, y el contexto clínico general, incluyendo la presencia de enfermedad cardiaca, deben ser considerados. Además, también debe considerarse cuál será el objetivo de tirotropina sérica adecuado para la situación clínica
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada
4b. ¿Cuál es el mejor enfoque para iniciar y ajustar la terapia con levotiroxina?
– RECOMENDACIÓN
La terapia con hormonas tiroideas debe iniciarse como una reemplazo completo o como reemplazo parcial con incrementos progresivos en la dosis según el objetivo de tirotropina sérica. Se deben realizar ajuste de de dosis cuando hay grandes cambios en el peso corporal, con el envejecimiento y con embarazo, y valorar la tirotropina 4-6
semanas después de cualquier cambio de dosis.
Recomendación fuerte. Calidad moderada de la evidencia
4c. ¿Cuáles son los potenciales efectos perjudiciales de un exceso de levotiroxina?
– RECOMENDACIÓN
Los efectos nocivos para la salud de la tirotoxicosis iatrogénica incluyen fibrilación auricular y osteoporosis. Debido a estos efectos recomendamos evitar el exceso de hormona tiroidea y una valor de tirotropina sérica por debajo de lo normal, particularmente valores de tirotropina inferiores a 0,1 mIU / L, y especialmente en personas mayores y mujeres posmenopáusicas.
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada.
4d. ¿Cuáles son los efectos potenciales efectos adversos de una insuficiente cantidad de levotiroxina?
– RECOMENDACIÓN
Los efectos adversos de la deficiencia de la hormona tiroidea incluyen efectos perjudiciales sobre el perfil lipídico sérico y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. Recomendamos que pacientes con hipotiroidismo manifiesto sean tratados con dosis de levotiroxina que sean adecuadas para normalizar sus niveles de TSH sérica, con el fin de reducir o eliminar los efectos indeseables.
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada
Levotiroxina y otras condiciones médicas no hipotiroideas
5a. ¿Cuál es el manejo apropiado de la alergia a los componentes de la levotiroxina o intolerancia a la levotiroxina?
– RECOMENDACIÓN
La alergia o intolerancia a la levotiroxina puede solucionarse cambiando la dosis o el producto, incluyendo las cápsulas de gel, y posiblemente tratando al mismo tiempo la anemia ferropénica. En casos seleccionados, puede ser necesaria una consulta al alergólogo.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
5b. ¿Cómo afectan las condiciones médicas coexistentes (por ejemplo, enfermedad arterial coronaria aterosclerótica) al manejo del tratamiento sustitutivo con levotiroxina?
Recomendamos considerar el riesgo médico subyacente de los pacientes (Como la cardiopatía aterosclerótica) con el fin de establecer objetivos de tratamiento realistas y evitar la exacerbación de las comorbilidades subyacentes.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
5c. ¿Cómo afectan las condiciones psicosociales, comportamentales y mentales coexistentes (como adicción, trastorno de somatización o depresión) al manejo del tratamiento sustitutivo con levotiroxina?
– RECOMENDACIÓN
Los objetivos del tratamiento del hipotiroidismo son los mismos para pacientes con problemas psicosociales, conductuales y de salud mental que para la población en general. Sin embargo,se debe considerar remitir a un profesional de salud mental si la gravedad de los síntomas no se explica por la gravedad de la disfunción tiroidea bioquímicamente confirmada o por otra afección médica, o si el problema de salud está perjudicando el manejo efectivo del tratamiento sustitutivo con levotiroxina.
Recomendación Fuerte. Evidencia de baja calidad.
Tratamiento con levotiroxina en subpoblaciones específicas
6a. ¿Cómo se debe administrar el tratamiento con levotiroxina en los ancianos con hipotiroidismo?
– RECOMENDACIÓN
En general, la levotiroxina debe iniciarse con dosis bajas, y aumentarse lentamente según la medición de tirotropina sérica. Debe reconocerse que la los rangos de normalidad de tirotropina sérica son más altos en las poblaciones mayores (Como los mayores de 65 años), y que valores más altos de tirotropina sérica pueden ser apropiados.
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada.
6b. ¿Cómo se debe administrar el tratamiento con levotiroxina en mujeres embarazadas con hipotiroidismo?
– RECOMENDACIÓN
Las mujeres con hipotiroidismo manifiesto deben recibir el tratamiento sustitutivo con levotiroxina con la dosis titulada hasta alcanzar una concentración de tirotropina dentro del rango de referencia. Los niveles séricos de tirotropina en suero debe evaluarse cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo con el fin de ajustar la dosis de levotiroxina para mantener tirotropina dentro del intervalo específico del trimestre. La tirotropina sérica también debe ser reevaluada durante la segunda mitad del embarazo. Las mujeres que ya toman levotiroxina, deben añadir dos dosis adicionales por semana de su dosis actual de levotiroxina, administradas como dosis extra dos veces por semana con varios días de separación, tan pronto como se confirme el embarazo.
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada.
6c. ¿Cómo se debe administrar el tratamiento con levotiroxina en bebés y niños Con hipotiroidismo manifiesto?
– RECOMENDACIÓN, recién nacidos
El tratamiento sustitutivo con levotiroxina a una dosis de 10-15 mcg / kg / día debe iniciarse una vez que el cribado del recién nacido es positivo, en espera de los resultados de las pruebas de confirmación. Puede ser necesario administrar dosis más altas en los bebés con hipotiroidismo congénito grave.
El objetivo de la terapia es mantener la tiroxina en el suero en la concentración media-alta de la referencia pediátrica y la tirotropina sérica en la concentración media-inferior del rango de referencia pediátrica. El objetivo debería ser normalizar la tiroxina sérica aproximadamente 2-4 semanas desde el inicio del tratamiento. Una vez que se ha encontrado la dosis adecuada, se deben realizar pruebas de seguimiento con tirotropina y tiroxina séricas cada 1 a 2 meses durante el primer año de vida con una frecuencia decreciente a medida que el niño crece.
Recomendación fuerte. Evidencia de alta calidad.
– RECOMENDACIÓN, niños
Todos los niños con hipotiroidismo manifiesto deben recibir tratamiento sustitutivo con levotiroxina para normalizar los parámetros bioquímicos y revertir sus signos y síntomas de hipotiroidismo.
Recomendación fuerte. Evidencia de alta calidad.
6d. ¿Cómo se debe administrar el tratamiento con levotiroxina en niños con hipotiroidismo subclínico?
– RECOMENDACIÓN
En niños con hipotiroidismo subclínico, debido al bajo riesgo del tratamiento sustitutivo con levotiroxina, muchos médico consideran razonable iniciar un tratamiento para evitar cualquier riesgo potencial de impacto negativo en el crecimiento y en el desarrollo. Generalmente no se recomienda el tratamiento cuando la tirotropina es de 5-10 mUI / L. Para los pacientes con Hipotiroidismo subclínico y tirotropina > 10 mUI / L con signos y síntomas compatibles con enfermedad tiroidea primaria y / o factores de riesgo asociados con la progresión, el tratamiento sustitutivo con levotiroxina, puede ser razonable.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
6e. ¿Cómo se debe administrar el tratamiento con levotiroxina en individuos que tienen niveles elevados de tirotropina sérica debido a la no adherencia?
– RECOMENDACIÓN
Si la prescripción de levotiroxina diaria no consigue mantener una tirotropina sérica normal, se puede considerar la administración oral semanal de la dosis de levotiroxina de la semana completa en individuos en los que la adherencia no puede conseguirse de otro modo.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
Levotiroxina y concentraciones de triyodotironina
7a. ¿Son relevantes fisiológica o clínicamente las variaciones en la triyodotironina sérica dentro del rango de referencia? Y además, ¿es relevante clínicamente la concentración de triyodotironina sérica mínimamente baja?
– RESUMEN
La importancia de las alteraciones en la concentración triyodotironina sérica dentro del intervalo de referencia o concentraciones mínimamente bajas es desconocida.
7b. ¿La terapia con levotiroxina que consigue unos valores de tirotropina sérica normales en pacientes con hipotiroidismo también consigue normalizar sus niveles de triyodotironina?
– RESUMEN
Los pacientes con hipotiroidismo tratados con levotiroxina para lograr valores normales de TSH sérica pueden tener concentraciones séricas de triyodotironina en la zona baja del rango de referencia, o incluso por debajo del rango de referencia. El significado clínico de esto es desconocido.
7c. ¿Hay evidencia de discordancia entre el estado de la hormona tiroidea de los diferentes tejidos y la concentración sérica de tirotropina?
– RESUMEN
Hay casos específicos en los que parece existir discordancia entre el estado tiroideo de la glándula pituitaria, tal como se refleja en la TSH sérica, y el estado tiroideo de otros tejidos como según reflejan diversos biomarcadores. El significado clínico de esto no es conocido.
7d. ¿Debe definirse el objetivo de la terapia con levotiroxina para el hipotiroidismo, particularmente en subgrupos tales como aquellos con obesidad, depresión, dislipidemia, o que no tiene tiroides, en conseguir valores normales-altos de triyodotironina o nivele normales-bajos de tirotropina?
– RECOMENDACIÓN
No hay suficiente evidencia sobre el beneficio de recomendar que el objetivo del tratamiento con levotiroxina sea lograr valores normales-bajos de tirotropina o normales-altos de triyodotironina en pacientes con hipotiroidismo que tienen sobrepeso, depresión o dislipidemia, o en aquellos que son atireóticos. .
Recomendación Fuerte. Calidad moderada de la evidencia.
Tratamiento con levotiroxina en hipotiroidismo secundario
8a. ¿Qué metas bioquímicas se deben emplear en el tratamiento sustitutivo con levotiroxina en pacientes con hipotiroidismo secundario?
– RECOMENDACIÓN
En pacientes con hipotiroidismo secundario, el objetivo bioquímico debe ser mantener valores de tiroxina libre en suero en la mitad superior de la referencia. Sin embargo, el objetivo del nivel de tiroxina libre en suero puede reducirse en pacientes mayores o con comorbilidades que tienen mayor riesgo de complicaciones derivadas de un exceso de hormona tiroidea.
Recomendación Fuerte. Evidencia de calidad moderada
8b. ¿Son útiles los parámetros clínicos para evaluar la adecuación del reemplazo de levotiroxina en pacientes con hipotiroidismo secundario?
– RECOMENDACIÓN
Aunque puede ser útil seguir los cambios en los parámetros clínicos en pacientes tratados por hipotiroidismo secundario, estos parámetros por sí solos carecen de sensibilidad y especificidad. Hay una cantidad limitada de pruebas que sugieren que los parámetros clínicos son útiles como medio secundario para juzgar la adecuación tratamiento sustitutivo con levotiroxina en pacientes con hipotiroidismo secundario en quienes la valoración bioquímica se limita a la concentración de la tiroxina libre.
Recomendación débil. Evidencia de calidad moderada
8c. ¿Son los marcadores tisulares de la acción de la hormona tiroidea útiles para controlar el tratamiento sustitutivo con levotiroxina en pacientes con hipotiroidismo secundario?
– RECOMENDACIÓN
En pacientes con hipotiroidismo secundario en los que los únicos parámetros bioquímicos disponibles son los niveles de hormona tiroidea, los marcadores tisulares de la acción de la hormona tiroidea pueden utilizarse, como un medio adyuvante para juzgar la adecuación del tratamiento sustitutivo con levotiroxina.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
Satisfacción del paciente en tratamiento con levotiroxina
9a. ¿Qué herramientas pueden ser útiles en la clínica o en la investigación, para medir el impacto del tratamiento sustitutivo con levotiroxina en el bienestar físico o psicológico, en la satisfacción con el tratamiento o en las preferencias en el tratamiento?
– RECOMENDACIÓN
De los instrumentos establecidos utilizados para medir los síntomas de hipotiroidismo Síntomas, faltan datos sobre su sensibilidad y especificidad en el contexto clínico “diario” como para para recomendar su uso clínico rutinario. Se necesitan más estudios para determinar si y cómo combinar instrumentos generales para el cribado psicológico, con herramientas específicas para el hipotiroidismo y valoración y evaluación de laboratorio de la función tiroidea para medir el impacto del tratamiento sustitutivo con levotiroxina en el bienestar psicológico, satisfacción en el tratamiento y preferencias en la práctica clínica. Una combinación de instrumentos generales, combinado con herramientas específicas para el hipotiroidismo puede ser la forma más eficaz de examinar el bienestar psicológico en los pacientes tratados con levotiroxina en el ámbito de la investigación.
Fuerte recomendación. Evidencia de calidad moderada.
9b. ¿Qué enfoque debe adoptarse en los pacientes tratados para el hipotiroidismo que tienen valores normales de tirotropina sérica, pero todavía tiene síntomas no resueltos?
– RECOMENDACIÓN
Una minoría de pacientes con hipotiroidismo, pero valores normales de tirotropina sérica, pueden percibir un estado de salud subóptimo de etiología poco clara. En estos casos se recomienda reconocer los síntomas del paciente e investigar posibles causas alternativas. Deben alentarse futuros estudios que busquen si hay subgrupos específicos de población que están siendo tratados para el hipotiroidismo y que podrían beneficiarse de un tratamiento combinado
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
Uso de levotiroxina en Individuos eutiroideos
10 a. ¿La levotiroxina tiene alguna utilidad para tratar pacientes bioquímicamente eutiroideos con síntomas que se superponen con los de hipotiroidismo?
– RECOMENDACIÓN
Recomendamos fuertemente en contra del uso de levotiroxina en pacientes con síntomas inespecíficos e índices bioquímicos de función tiroidea normales porque no existe ningún papel para el uso de levotiroxina en esta situación.
Recomendación fuerte. Evidencia de alta calidad.
10b. ¿La levotiroxina tiene alguna utilidad para tratar pacientes eutiroideos con depresión?
– RECOMENDACIÓN
Recomendamos en contra del uso rutinario de levotiroxina para el tratamiento de individuos eutiroideos con depresión debido a la escasez de datos controlados que examinen la eficacia del tratamiento en este contexto.
Recomendación débil. Evidencia de baja calidad.
10c. ¿La levotiroxina tiene alguna utilidad para tratar pacientes eutiroideos con obesidad?
– RECOMENDACIÓN
Recomendamos en contra el tratamiento de la obesidad con levotiroxina en individuos eutiroideos debido a la falta de eficacia del tratamiento para esta condición.
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada.
10d. ¿La levotiroxina tiene alguna utilidad para tratar pacientes eutiroideos con urticaria?
– RECOMENDACIÓN
Recomendamos en contra del tratamiento de la urticaria con levotiroxina en individuos eutiroideos debido a una carencia de eficacia del tratamiento para esta condición.
Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada.
Consideraciones éticas en el tratamiento con levotiroxina
10e. ¿Cuál es el enfoque recomendado para el tratamiento de la tirotoxicosis facticia?
– RECOMENDACIÓN
La tirotoxicosis facticia debe ser tratada con la interrupción de la hormona tiroidea exógena y con la educación al paciente y / o consulta psiquiátrica según corresponda.
Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad.
11.¿Cuáles son las obligaciones éticas de los médicos en el tratamiento del hipotiroidismo?
– RECOMENDACIÓN
Los principios éticos clínicos en el tratamiento del hipotiroidismo con levotiroxina giran en torno a dos principios éticos fundamentales en medicina: los Principios de Beneficencia y de no Maleficencia, que guían el análisis del riesgo / beneficio en la práctica clínica y evitan que los clínicos se desvíen de la práctica para satisfacer demandas inapropiadas de los pacientes. Otras obligaciones éticas adicionales giran en torno a la virtud de competencia y honestidad intelectual.
Recomendación: Sin clasificar.
Referencias
Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement (2014) Jonklaas, Bianco, et al., Thyroid 24(12): 1670-1751, 2014. Aquí podéis leer el documento original en Ingles y descargarlo en PDF
Web de la American Thyroid Association
