Ginecomastia. Aumento del tamaño de las mamas en hombres

La ginecomastia o aumento del tamaño de las mamas en el varón es una situación relativamente frecuente en las consultas de endocrino. Aunque casi siempre se trata de un problema benigno y autolimitado, en ocasiones puede ser el síntoma de alguna enfermedad más importante y por tanto siempre requiere valoración.

En este artículo repasaremos los aspecto más importantes de la ginecomastia: Qué es, cuáles son sus causas, como hay que estudiarla, cuál es el tratamiento y qué puedes esperar a largo plazo si la padeces. 

¿Qué es la ginecomastia?

La ginecomastia es el aumento del tamaño de una o de las dos mamas en hombres debido al crecimiento del tejido glandular mamario. Ginecomastia Grave

Paciente con ginecomastia grave. Fuente Dr. Mordcai Blau, M.D., P.C.www.gynecomastia-md.com

Ginecomastia Vs lipomastia

No se debe confundir con la pseudoginecomastia o lipomastia que puede aparecer en pacientes con obesidad. La ginecomastia verdadera implica el crecimiento de la glándula mamaria mientras que la lipomastia se debe al depósito de grasa.

Mecanismo que provoca la ginecomastia

El aumento del tamaño de las mamas se debe al predominio del efecto de las hormonas femeninas o estrógenos. Esta situación puede darse por cualquiera de los siguientes mecanismos:

  • Exceso de estrógenos: bien de una fuente interna como puede ser un tumor productor de estrógenos o de una fuente externa como medicación o crema.
  • Deficiencia de andrógenos: El principal andrógeno es la testosterona.  El déficit es lo que se conoce como hipogonadismo masculino.
  • Exceso relativo de estrógenos (alteración relación andrógenos/estrógenos): Esto puede suceder en etapas vitales de cambios hormonales o en algunas enfermedades.

¿Cuáles son las causas de la ginecomastia?

Fisiológica

La ginecomastia puede aparecer de forma fisiológica en los momentos vitales de cambios hormonales. Esto sucede en 3 momentos clave de la vida del hombre:

  • Recién nacidos: Aparece por el paso de estrógenos de la madre
  • Pubertad: Es una situación muy frecuente y que casi siempre mejora de forma espontánea en 1 o 2 años.
  • Adultos de más de 50 años: A partir de esta edad disminuye la producción de andrógenos en un proceso que conocemos como hipogonadismo de inicio tardío o andropausia. Junto a otros cambios hormonales propios de la edad, hace que predomine el efecto de los estrógenos.

Patológica

  • Estrógenos de origen externo: Por ejemplo los que se utilizan para el tratamiento hormonal en transexuales. También es posible que se trate de una exposición involuntaria por contacto con algún producto con estrógenos:  lubricantes vaginales, lociones anticalvicie, suplementos dietéticos, etc.
  • Fármacos o drogas: son muchos los fármacos que pueden provocar ginecomastia. Algunos de los más típicos son: espironolactona,  cimetidina, ranitidina, omeprazol, nifedipino, los utilizados para tratar el cáncer de próstata,… Respecto a drogas, una causa frecuente es la ginecomastia inducida por marihuana.
  • Productos herbales que contienen fitoestrógenos. Ej. Dong quai o angélica china o productos contaminados.
  • Cirrosis hepática, obesidad, alcohol o abuso de andrógenos. Estas enfermedades aumentan la aromatización que es el proceso por el cual los andrógenos se convierten en estrógenos.
  • Realimentación tras un proceso de desnutrición. La desnutrición provoca hipogonadismo y la recuperación puede provocar un desequilibrio andrógenos-estrógenos.
  • VIH. El tratamiento contra el VIH provoca sobretodo lipomastia pero puede provocar también ginecomastia.
  • Tumores productores de estrógenos: tumores testiculares  o de ls glándulas suprarrenales que son capaces de fabricar hormonas: Ej. tumores de células Leydig y Sertoli, tumores de células germinales productores de hCG
  • Hipertiroidismo
  • Insuficiencia renal crónica terminal (diálisis)
  • Hipogonadismo. El hipogonadismo es la falta de testosterona en el hombre que puede aparecer por diferentes motivos: Puede ser primario por daño testicular o secundario por daño en el eje hipotálamo-hipofisario. Por ejemplo, una causa de hipogonadismo secundario sería el provocado por la hiperprolactinemia. Otra causa habitual es el cáncer de próstata en el que se provoca un hipogonadismo de forma intencionada mediante medicación para evitar que crezca el tumor.
  • Otras causas raras: ginecomastia prepuberal, desordenes del desarrollo sexual, defectos enzimáticos de la producción de testosterona, hermafroditismo verdadero, síndrome exceso de aromatización

Desconocida o idiopática

Idiopático significa sencillamente de origen desconocido. Se estima que hasta en el 25% de los casos no se detecta una causa clara. La sospecha en estos casos es que se trate de la confluencia de múltiples factores leves difíciles de detectar.

Síntomas y problemas derivados de la ginecomastia

La ginecomastia en sí es un síntoma no una enfermedad. Acompañando al síntoma principal, aumento del tamaño de las mamas, pueden aparecer otros síntomas:

  • Secreción mamaria, de leche, sangre u otros.
  • Dolor. La ginecomastia puede ser dolorosa, sobretodo al inicio cuando hay mayor actividad hormonal o tensión en los tejidos.
  • Ausencia o cambio de caracteres sexuales secundarios masculinos, esto son los signos de virilización.
  • Problema psicológicos derivados de la alteración estética.

¿Que tipo de evaluación médica necesitaré?

Valoración médica

La parte más importante en el estudio de la ginecomastia es la anamnesis o entrevista médica y la exploración física. Suele ser suficiente para orientar la causa de la mayoría de casos.

Sin embargo, cuando existen dudas diagnósticas o se quiere descartar alguna causa concreta es necesario realizar las alguna de las siguientes pruebas:

Analítica de sangre

1. Estudio hormonal: Hormonas tiroideas, prolactina, hormonas sexuales (testosterona, estradiol, FHS y LH) y b-HCG (gonadotropina coriónica)

2. Estudio básico de salud: sobretodo es necesario valorar la función del hígado y de los riñones

3. Cariotipo (estudio de los cromosomas) y estudio genético

Pruebas de imagen

En función de la causa que se sospeche, puede ser necesarias algunas de las siguientes:

  • Mamografía o ecografía para estudiar las mamas
  • TAC o  resonancia de abdomen o tórax en busca de tumores
  • Ecografía testicular para descartar la presencia de un tumor.
  • Resonancia de hipófisis.

¿Cómo se trata la ginecomastia?

Tratamiento de la causa

Como siempre hacemos en medicina, si conocemos la causa concreta, el tratamiento se hará de forma dirigida a esta. Por ejemplo:

  • Lipomastia: perder peso para reducir el exceso de grasa.
  • Ginecomastia por fármacos: Dejar el fármaco o droga
  • Hipogonadismo. El tratamiento sería testosterona. Cabe destacar que en algunos casos puede empeorar porque la testosterona se puede transforma en estrógenos por aromatización.
  • Causada por una enfermedad: Tratamiento de la enfermedad de base

Tratamiento médico si no hay una causa específica

Cuando no hay una causa tratable o identificable, el tratamiento se centra en los síntomas, si bien en la mayoría de casos no es necesario ningún tratamiento ya que mejora con el tiempo.

  • Tamoxifeno: un fármaco antie-estrogénico, famoso por su uso en el tratamiento del cáncer de mama. Prospecto
  • Dihidrotestosterona tópica. útil para tratar la ginecomastia asociada a VIH y la idiopática.
  • Anastrozol. es un inhibidor de la aromatasa. Se utiliza en el síndrome familiar de exceso de aromatasa, pacientes con tumores de células de Sertoli, y pacientes con hipogonadismo en los que la terapia con testosterona induce ginecomastia

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes con ginecomastia de larga evolución, o cuando el tratamiento médico no es efectivo. También puede plantearse cuando por provoca gran afectación psicológica y es necesario resolver de forma rápida la ginecomastia. Por último, la cirugía también se recomendará en casos de cáncer de mama.

No se recomienda en pacientes que todavía no han terminado la pubertad ya que existe riesgo de que reaparezca.

La cirugía que se realiza se llama “mastectomía subcutánea” y se hace a través de una pequeña incisión alrededor de la areola para no dejar cicatriz. En los casos en los que además hay exceso de grasa, se puede asociar una liposucción.

Se trata de una cirugía muy segura, aunque como cualquier intervención quirúrgica tiene riesgo de complicaciones: seromas (quiste de líquido bajo la herida), hematomas, necrosis del pezón, cicatrices queloides (cicatriz hipertrófica),  asimetría de mamas o resultados estéticamente insatisfactorios.

¿Qué puedo esperar a largo plazo?

Depende de la causa:

  • Si existe un causa identificable y tratable, la ginecomastia mejorará si mejora la causa primaria.
  • Si se trata de una ginecomastia fisiológica o idiopática, la mayoría de veces desaparece en 1 o 2 años. Si transcurrido este tiempo no ha mejorado, es poco probable que lo haga y la única solución será la cirugía.

Referencias

Carlson HE. Approach to the patient with gynecomastia. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jan;96(1):15-21. doi: 10.1210/jc.2010-1720. PubMed PMID: 21209041.

Manual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). ISBN 978–84–606–8570–8

Uptodate. Epidemiology, pathophysiology, and causes of gynecomastia. Glenn D Braunstein, MD, Bradley D Anawalt, MD Section. Literature review current through: Dec 2017. Last updated: Feb 10, 2017.

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