Enfermedad de Graves, información para pacientes

Hoy os hablaré de la enfermedad de Graves-Basedow, una enfermedad que afecta al tiroides provocando hipertiroidismo y que también puede afecta a los ojos. Explicaré qué es, qué síntomas provoca, cómo se hace el diagnóstico, cuáles son las diferentes alternativas de tratamiento y cómo evoluciona.

¿Qué es la enfermedad de Graves?

La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo (exceso de hormonas tiroideas). Es una enfermedad de origen autoinmune, es decir, provocada por las propias defensas del paciente. Afecta sobretodo a mujeres, y sobre todo aparece entre los 40-60 años de edad.

El mecanismo que la produce es un anticuerpo (TSI o TRAb) que se comporta como si fuera la TSH. Este anticuerpo llega al tiroides y lo estimula, provocando que fabrique mucha hormona tiroidea y que aumente de tamaño (bocio)

¿Cuáles son los síntomas?

Síntomas de hipertiroidismo

El exceso de hormona tiroidea provoca que el metabolismo se acelere. “Todo va más rápido”. Puedes ver los síntomas de hipertiroidismo en esta imagen:

Enfermedad de graves, la causa más frecuente de hipertiroidismo. Signos y síntomas de hipertiroidismo

Enfermedad ocular u oftalmopatía de Graves

En ocasiones, los anticuerpos que atacan al tiroides pueden atacar también a los ojos y provocar una inflamación de los tejidos que los rodean. Afecta aproximadamente al 50% de los pacientes y, por suerte, la mayoría de veces de forma leve.

La causa es desconocida, aunque sabemos que es más frecuente en pacientes fumadores.

Los síntomas empiezan poco antes o poco después de que aparezca la enfermedad tiroidea, pero casi nunca aparecen pasado un tiempo si previamente no se tenían síntomas.

Los síntomas más frecuentes son picor, enrojecimiento e inflamación de párpados. Sólo en los casos más graves puede aparecer exoftalmos y visión doble.

Mixedema pretibial

Consiste en un engrosamiento y enrojecimiento de la piel que cubre la parte delantera de la tibia. Todavía es menos frecuente que la enfermedad ocular y, al igual que esta, tampoco se relaciona con la gravedad del hipertiroidismo

¿Cual es la causa de la enfermedad de Graves?

El mecanismo por el que se desarrolla la enfermedad es por la aparición de un anticuerpo que estimula el tiroides (TSI o TRAb), sin embargo, la causa exacta por la que esto sucede es desconocida.

Como sucede en el hipotiroidismo autoinmune, la hipótesis aceptada es que aparece por factores ambientales en personas con susceptibilidad genética.

Los factores ambientales con los que se ha relacionado la enfermedad de Graves son:

  • Estrés
  • Infección
  • Embarazo reciente
  • Historia familiar de enfermedad tiroidea u otras enfermedades autoinmunes, especialmente por el lado de la madre
  • Aumento repentinos del consumo de yodo
  • Tabaquismo: sobretodo se asocia a aparición de enfermedad ocular.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico normalmente se realiza por los síntomas: Hipertiroidismo asociado a bocio con o sin afectación de los ojos.

Se confirma mediante analítica de sangre en la que observamos la presencia de hipertiroidismo primario (TSH baja con T4 y T3 elevadas) y anticuerpos TSI positivos.

Sólo en algunos casos necesitaremos alguna prueba adicional como una gammagrafía o una ecografía, sobretodo cuando hay dudas diagnósticas. Si bien,  gracias a la avanzadas técnicas para detectar los anticuerpos, cada vez son menos necesarias.

¿Cómo se trata el hipertiroidismo?

Disponemos de las varias modalidades de tratamiento, cada una con sus ventajas y desventajas. Como siempre en medicina, la decisión debe ser individualizada en cada caso. Lo correcto es plantear al paciente las diferentes opciones y elegir según sus preferencias.

Los tratamientos disponibles son los siguientes:

Fármacos anti-tiroideos

Metimazol, propiltiouracilo y tiamazol.  Bloquean la capacidad de la glándula tiroides de producir nueva hormona tiroidea. Consiguen un control  rápido del hipertiroidismo sin causar un daño permanente al tiroides.

Ventajas

  • Es posible conseguir la remisión de la enfermedad al tratarse durante un tiempo y evitar el tratamiento hormonal de por vida, la cirugía o el tratamiento con yodo radiactivo.

Inconvenientes

  • Exige tomar fármacos y realizar un control estrecho con analíticas frecuentes durante al menos un año.
  • Los antitiroideos pueden provocar efectos secundarios: reacciones alérgicas hasta en el 5% de los pacientes. Raramente (1 de 500 pacientes), pueden provocar una reacción seria llamada agranulocitosis, en la que se afecta el sistema inmune.
  • No evitan una recaída en el futuro
  • Es posible que no se consiga controlar la enfermedad y que igualmente sea necesario realizar cirugía o yodo radiactivo.

Yodo radiactivo

Se administra en forma de cápsula una única vez por vía oral.  Cuando el yodo radiactivo llega a la sangre, el tiroides lo capta rápidamente. Una vez en el tiroides, al ser radiactivo, lo destruye de forma permanente y consigue curar el hipertiroidismo.

El efecto sobre el tiroides es lento y pueden pasar semanas o incluso meses hasta que se controle el hipertiroidismo. Durante ese tiempo pueden ser necesarios medicamentos antitiroideos o beta-bloqueantes para controlar el hipertiroidismo.

Ventajas

  • Es un tratamiento definitivo. Si funciona correctamente cura la enfermedad.
  • Aunque sea radiactivo, la dosis administrada es muy segura, con mínimos o nulos efectos secundarios.
  • Consigue evitar la cirugía de tiroides y las posibles complicaciones que pueda suponer.

Inconvenientes

  • Es radiactivo, por lo que se desaconseja el embarazo por lo menos hasta que pasados 6 meses del tratamiento. También obliga a detener la lactancia materna durante un tiempo.
  • Exige tomar ciertas medidas de radioprotección, ya que parte del yodo radiactivo se irá eliminando del cuerpo a lo largo de los siguientes días.
  • Es muy probable que provoque hipotiroidismo y te obligue a tomar tratamiento hormonal sustitutivo de por vida.
  • No es posible utilizarlo en personas con afectación ocular moderada- grave ya que puede empeorar los síntomas.

Cirugía

Consiste en extraer la mayor parte de la glándula tiroides (tiroidectomía total o subtotal).

Antes de la cirugía tiroidea se debe controlar el hipertiroidismo con tratamiento farmacológico para disminuir los riesgos de la intervención.

Ventajas

  • Es un tratamiento definitivo
  • Especialmente útil si el tiroides es muy grande, se desea embarazo en los siguientes 6 meses o hay oftalmopatía activa que no responde a fármacos.
  • Evita los posibles efectos adversos del yodo radiactivo.

Inconvenientes

  • Provoca hipotiroidismo y te obliga a tomar tratamiento hormonal sustitutivo de por vida.
  • Las complicaciones más frecuentes de la cirugía de tiroides son:
    • Hipoparatiroidismo. Daño de las glándulas paratiroides, glándulas que rodean el tiroides y que controlan el calcio de la sangre. Su lesión provoca tendencia a que disminuya el calcio en la sangre. Normalmente es temporal y se soluciona tomando suplementos de calcio.
    • Daño de los nervios laríngeos recurrentes que controlan las cuerdas vocales. Su lesión provoca  afonía, habitualmente es temporal y en muy raras ocasiones permanente.

Tratamientos coadyuvantes

Pueden ser necesarios para controlar los síntomas del hipertiroidismo, para ayudar a regular las hormonas de forma rápida o como preparación antes de la cirugía

  • Betabloqueantes
  • Yodo
  • Glucocorticoides
  • Litio
  • Perclorato potásico

¿Cuál es la evolución habitual?

Debe quedarte claro que la enfermedad de Graves no tiende a remitir de forma espontánea siempre necesita tratamiento. Un hipertiroidismo sin tratamiento provocará complicaciones a largo plazo o incluso puede agravarse y suponer una amenaza urgente para la vida (“tormenta tiroidea“).

El proceso habitual tras el diagnóstico es iniciar fármacos antitiroideos y mantenerlos al menos durante 1-1,5 años. Durante este tiempo es necesario realizar analíticas de control cada 1-3 meses, según el caso.

Posteriormente, si hemos conseguido controlar la enfermedad, intentamos retirar los fármacos. Si se mantiene la función tiroidea estable tras la retirada de la medicación, consideramos que la enfermedad ha remitido y procedemos a hacer controles periódicos cada vez más espaciados.

Si la enfermedad no ha remitido o reaparece el hipertiroidismo pasado un tiempo, consideramos que no hemos conseguido la remisión farmacológica. En este caso, casi siempre procederemos a realizar un tratamiento definitivo con radioyodo o con cirugía. 

¿Qué puedo esperar a largo plazo?

Aproximadamente el 50% de los pacientes consiguen una remisión farmacológica tras el tratamiento inicial. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de pacientes mantiene la remisión de por vida.

La mayoría de pacientes presentan alguna recaída con el paso del tiempo y precisarán tratamiento definitivo con radioyodo o cirugía. Tras alguno de estos tratamientos definitivos, lo normal es padecer hipotiroidismo a largo plazo.

¿Mi familia está en riesgo?

La enfermedad de graves, así como otras enfermedades autoinmunes, son más frecuentes en los familiares de los pacientes afectados. Esto no significa que se “herede” directamente, sino que los familiares de primer grado tiene un riesgo mayor que otras personas.

¿Qué relación tiene con el embarazo y la fertilidad?

Comentaré 3 puntos a tener en cuenta en relación a la fertilidad y la enfermedad de Graves: Varias consideraciones a tener en cuenta:

1. Hipertiroidismo descontrolado, demasiada hormona tiroidea

Si la enfermedad está descontrolada, será más difícil conseguir un embarazo y en caso de ya estar embarazada, pueden aparecer complicaciones tanto maternas como fetales. Por otro lado, el tratamiento farmacológico tiene riesgo (aunque bajo) de malformaciones fetales y de problemas hepáticos en la madre. Por suerte, la enfermedad de Graves suele ser fácil controlar durante el embarazo con dosis bajas de fármacos o incluso sin tratamiento. En la práctica habitual, se deben administrar sólo cuando son necesarios ya que sería mayor el riesgo de no tratar la enfermedad si estuviera realmente descontrolada.

2. Anticuerpos

Aunque es poco frecuente, los anticuerpos pueden pasar al feto y provocar hipertiroidismo fetal. Esto puede ocurrir incluso aunque se haya curado la enfermedad previamente, por lo que las mujeres con enfermedad de Graves, necesitan un control especial por parte de endocrino, ginecólogo y neonatólogo.

3. Riesgos del tratamiento en el futuro

Cuando se decide el tratamiento en una mujer joven, hay que considerar los pros y contra de cada opción de tratamiento de cara a un embarazo futuro. Por ejemplo, si se realiza tratamiento con I131, no se podrá planificar un embarazo 6 meses después. Además si se realiza un tratamiento definitivo que provoque hipotiroidismo, habrá que asegurar el suficiente aporte de hormona tiroidea antes de un posible embarazo.

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