Anticuerpos tiroideos y abortos o infertilidad, ¿tratamiento hormonal o no?

Recientemente se ha publicado el estudio TABLET que ha investigado si las mujeres con anticuerpos anti-TPO (atacan al tiroides) pero con función tiroidea normal se benefician del tratamiento con hormona tiroidea. Al ser esta una problemática frecuente en mi consulta y que genera grandes dudas a mis pacientes, he decidido escribir un artículo para comentar sus hallazgos más destacables.

El estudio en cuestión es el estudio TABLET (Thyroid AntiBodies and LEvothyroxine Trial). Al final del post tenéis la referencia enlazada.

Importancia de los anticuerpos tiroideos en las mujeres

Antes de hablar del estudio en sí, os pondré en antecedentes para que lo entendáis mejor.

1. Tiroides, la principal víctima de la autoinmunidad

El tiroides es el órgano que más frecuentemente se afecta por problemas autoinmunes siendo lo más frecuente la presencia de anticuerpos anti TPO (anti-peroxidasa tiroidea).  Estos anticuerpos atacan una parte de la maquinaria que el tiroides necesita para fabricar hormonas tiroideas, de manera que si están presentes aumenta el riesgo de sufrir hipotiroidismo, en este caso por “tiroiditis de Hashimoto”.

2. Los anticuerpos son más frecuentes en mujeres que en hombres

Los anticuerpos pueden encontrarse hasta en el 10% de la población general, pero este riesgo puede ascender hasta el 15% en mujeres. El lado bueno es que sólo una pequeña parte de las mujeres que tiene anticuerpos acabarán desarrollando hipotiroidismo. Lo malo es que el embarazo es un momento muy delicado para el tiroides, ya que el feto depende de la hormona materna para su desarrollo neurológico y es crucial asegurar su buen funcionamiento.

3. Las mujeres con anticuerpos anti-tiroideos tienen más riesgos en el embarazo

Las mujeres que tiene anticuerpos anti-TPO, no solo es más probable que sufran hipotiroidismo sino que tienen un mayor riesgo de aborto y de otros efectos adversos. Esta es una asociación claramente establecida y que se apoya en numerosos estudios, por ejemplo en esta revisión sistemática de otros 31 estudios (3)

Pero cuidado con los detalles. Primero, tener anticuerpos y sufrir abortos es una asociación, lo que no significa que se deba a una relación causa-efecto.  Te pongo un ejemplo similar: en verano es habitual quemarse con el sol y tomar helados. Si hiciéramos un estudio para ver si tomar helados quema la piel, la asociación saldría claramente positiva, lo que no significa que tomar helados queme la piel.

Segundo, que la presencia de anticuerpos se asocie a abortos, no significa que podamos hacer nada para mejorarlo. Esto va en relación al punto anterior ya que si al anticuerpo no es causa de aborto, difícilmente mejorará con un tratamiento relacionado con el mismo. Os pongo otro ejemplo: ser hombre se asocia a sufrir infartos, pero ser hombre no es algo que podamos tratar.

¿Existe tratamiento para esto? Lo qué sabíamos hasta ahora

Aunque no está del todo claro, parece que el tratamiento con hormona tiroidea podría disminuir el riesgo de aborto. Los autores comentan en la introducción que hasta la fecha son 3 los estudios que han valorado si el tratamiento con tiroxina disminuye el riesgo de aborto (2)

Los dos primeros estudios que incluyeron a pocas mujeres mostraron una disminución del riesgo de aborto con tratamiento con levotiroxina. Sin embargo, el tercer estudio que solo se centraba en mujeres sometidas a fecundación in vitro no mostró beneficios.

Por tanto, estoy de acuerdo con los autores en que hasta ahora no tenemos claro si el tratamiento disminuye el riesgo de aborto no. Lo único que sabemos es que las mujeres con anticuerpos tiene un ligero aumento del riesgo obstétrico y que no sabemos cómo disminuirlo.

¿Cuál es la recomendación oficial?

La guía de la asociación americana de tiroides (ATA) para el manejo de problemas tiroides en el embarazo admite que no hay suficiente evidencia para hacer una recomendación en firme. Sin embargo, la ATA recomienda que se valore la posibilidad de tratar a mujeres con anticuerpos y que tienen antecedentes de abortos de repetición, teniendo en cuenta los pequeños estudios que muestran beneficios y el bajo riesgo de efectos adversos del tratamiento.

¿De qué va este estudio? Metodología y pacientes

El objetivo del estudio TABLET fue valorar si el tratamiento con hormona tiroidea disminuye el riesgo de aborto en mujeres con anticuerpos tiroideos y función tiroidea normal. Muy importante este último detalle, las hormonas debían estar normales ya que de lo contrarío quedaban descartadas para el estudio.

El estudio incluyó 19.585 mujeres de 49 hospitales del Reino Unido en las que se buscó la presencia de anticuerpos anti-TPO y se estudió su función tiroidea mediante un estudio hormonal. De estas, 1420 tuvieron los anticuerpos positivos y una función tiroidea normal.  Finalmente 952 decidieron participar en el estudio.

Las mujeres se repartieron de forma aleatoria en 2 grupos:

  • Un grupo de 476 mujeres que recibieron 50 μg del levotiroxina al día. Se quedaron embarazadas 266 mujeres
  • Y otro grupo de 476 mujeres que recibieron placebo. Se quedaron embarazadas 274 mujeres.

El tratamiento se realizó desde antes de la concepción hasta el final del embarazo. La variable principal a estudio fue que el feto estuviera vivo al menos en la semana 34 de embarazo.

Resultados del estudio TABLET

La tasa de nacidos vivos fue del 37,4% (176 de 470 mujeres) en el grupo de levotiroxina y del 37,9% (178 de 470 mujeres) en el grupo de placebo (riesgo relativo, 0,97; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,83 a 1,14, P = 0,74; diferencia absoluta, −0,4 puntos porcentuales; IC del 95%, −6,6 a 5,8). Es decir, no hubo diferencias significativas entre recibir o no tratamiento. 

Tampoco hubo diferencias en otros resultados del embarazo como aborto, parto prematuro, problemas en los recién nacidos u otros eventos adversos. “Se produjeron eventos adversos graves en el 5,9% de las mujeres en el grupo de levotiroxina y en el 3,8% en el grupo de placebo (p = 0,14)”

Importancia

Se trata del estudio realizado sobre esta cuestión de más calidad hasta la fecha. Es el más mujeres ha incluído  y además repartidas en múltiples centros de investigación, lo que disminuye el riesgo de sesgo.

Limitaciones

Como cualquier otro estudio, está sujeto a limitaciones. La principal que destacan los autores es que las mujeres recibieron un tratamiento estándar con 50 mcg en lugar de ajustado analíticamente. Si bien parece  parece que esto influyó poco ya que analíticamente sí se consiguió que las mujeres tratadas tuvieran mayor hormona en sangre, no se puede descartar que interfiriera.

Mi conclusión personal

Los dos estudios más importantes sobre el tema y que más mujeres han incluído no han demostrado beneficios al tratar a mujeres con función tiroidea normal. Por tanto, cada vez parece más claro que estas pacientes no se benefician del tratamiento con levotiroxina.

Sin embargo, una advertencia para finalizar. La medicina clínica es siempre individualizada y dada la baja probabilidad de efectos adversos del tratamiento, considero que sería posible tratar en casos muy seleccionados.

Referencias

1. Referencia del estudio

Dhillon-Smith RK, Middleton LJ, Sunner KK, Cheed V, Baker K, Farrell-Carver S, Bender-Atik R, Agrawal R, Bhatia K, Edi-Osagie E, Ghobara T, Gupta P, Jurkovic D, Khalaf Y, MacLean M, McCabe C, Mulbagal K, Nunes N, Overton C, Quenby S, Rai R, Raine-Fenning N, Robinson L, Ross J, Sizer A, Small R, Tan A, Underwood M, Kilby  MD, Boelaert K, Daniels J, Thangaratinam S, Chan SY, Coomarasamy A. Levothyroxine in Women with Thyroid Peroxidase Antibodies before Conception. N Engl J Med. 2019 Mar 23. doi: 10.1056/NEJMoa1812537. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 30907987.

2. Estudios previos sobre tratamiento hormonal en mujeres con anticuerpos

  • Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2587-91.
  • Negro R, Mangieri T, Coppola L, et al. Levothyroxine treatment in thyroid peroxidase antibody-positive women undergoing assisted reproduction technologies: a prospective study. Hum Reprod 2005; 20:1529-33.
  • Wang H, Gao H, Chi H, et al. Effect of levothyroxine on miscarriage among women with normal thyroid function and thyroid autoimmunity undergoing in vitro fertilization and embryo transfer: a randomized clinical trial. JAMA 2017;318: 2190-8.

3. Metaanálisis sobre el riesgo de aborto en mujeres con anticuerpos:

Thangaratinam S, Tan A, Knox E, Kilby MD, Franklyn J, Coomarasamy A. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence. BMJ 2011;342:d2616.

4. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid 2017;27:315-89.

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